【財新網】“這三年，作為一名醫生和醫院管理者，辛酸苦辣的感情挺復雜的。”12月末，在新冠病毒感染被宣布回歸“乙類乙管”傳染病的第二日，首都醫科大學附屬北京胸科醫院副院長、中華醫學會結核病學分會前任主任委員李亮接受財新專訪時感慨，新冠疫情對結核防控影響很大，隨著疫情調整降級，結核防治戰線的工作者需要認真思考，并制定更新的工作計劃，把過去三年的一些遺憾盡快補回來，對老本行的疾病做更多的努力。

　　結核病，一種古老的疾病，但從未離人遠去，2020年COVID-19（新冠）疫情暴發后，它是僅次于新冠的第二大致死性傳染病。2018年聯合國召開的結核病高級別會議曾定下2035年終止結核病流行的宏愿，然而，新冠疫情使得實現這一目標的進程嚴重偏軌。

　　世界衛生組織 （WHO）今年發布的《2022年全球結核病報告》估算，2021年，全球新發結核病患者1060萬，較2020年增加4.5%；2020年至2021年，耐藥結核病負擔增加了3%，2021年有45萬例耐利福平結核病新病例。這是多年來首次報告結核病患者數和耐藥結核病患者數雙雙增加。

　　死亡人數再次增加，回到2017年的水平。2021年，有160萬人死于結核病，高于2020年估計的150萬人和2019年的140萬人。

　　在結核病防控進展嚴重停滯、倒退之際，財新專訪李亮，請他介紹新冠疫情對結核防控的啟示，并展望國內邁入疫情防控新階段后，結核診療體系未來的發展方向。

　　“這一工作，我現在是比較熟悉的。”談結核病防治，李亮很有底氣。他1992年畢業于山東醫科大學臨床醫療系，后分配至北京胸科醫院工作，在骨結核科臨床深耕11年，2003年調至中國疾控中心結核病防治臨床中心從事疾控工作至今，有近20年疾病控制工作經驗。從2013年開始，他主要從事醫院管理工作，現任首都醫科大學附屬北京胸科醫院副院長。

　　李亮認為，全球包括中國在內，要實現全球2035年終止結核病流行的目標很困難。

　　他提到，新冠疫情防控在一定程度削弱了結核診療體系，很多醫療機構從事結核病診療的工作人員被抽調去做核酸檢測或者管理隔離點，分散了資源和精力。另有部分結核病醫院被列為防疫定點醫院，整體運行影響很大。

　　結核病與COVID-19一樣，是一種呼吸道傳染病，人群普遍易感，但可防可治。結核分枝桿菌可以感染人體各個器官，以肺結核最為常見，占各類結核病的80%以上。肺結核病患者通過咳嗽、打噴嚏或吐痰等方式，將結核菌噴在空氣中，人們只需要吸入少量細菌就會受到感染。WHO稱，活動性結核病患者在一年之中可通過密接感染5-15人，造成細菌進一步傳播。

　　誰風險最大？世界上約有四分之一的人口感染過結核桿菌，但僅有5%-10%的人會患上結核病，免疫系統受損、免疫力較弱或營養不良的人患結核病的風險更高。國內呈現出老年人高發的趨勢。

　　更可怕的是耐藥結核病，患病者雖是少數，但已構成重大公共衛生安全威脅，這些病例可對某一種或某幾種抗結核藥物耐藥，導致常規治療效果不佳，治愈率驟降30%-40%。相比普通結核病，耐藥結核用藥副作用更大，花費和治療時長均翻倍。

　　中國是結核病高負擔國家，防控形勢不容樂觀。在30個結核病高負擔國家中，中國結核病發病數排第3位，僅低于印度和印度尼西亞。中國2021年估算的結核病新發患者數為78.0萬，發病率為55/10萬，新增耐藥結核病患者1.68萬。

　　人類對抗結核的武器進步遲緩。盡管新診斷技術已經出現，但國內普及推廣緩慢，落后的診斷技術致使大量患者未被發現。從上世紀60年代開始一直到2010年之前的50年漫長歲月里，幾乎沒有一個結核新藥問世。2012年起，貝達喹啉、德拉馬尼等新藥終于先后上市，但它們價格高昂，患者可及性、可負擔性差。

　　疫苗是人類對抗傳染病最有力的工具。距離卡介苗首次運用到人體已經過了101年，令人遺憾的是，目前為止，人類沒有找到比它更好的疫苗。卡介苗對于兒童重癥結核，尤其是肺結核和結核性腦膜炎，有一定預防效果。但它有顯著的缺陷——對預防成年人肺結核效果很差；隨時間推移，保護作用顯著降低，復種也難以帶來額外的保護作用。“生命科學能做的是有限的。”李亮感嘆道。

　　回望歷史，不可否認的是，全球防治結核成就突出，隨著結核病人越來越少，服務這一群體的結核病醫院在歷經上世紀50、60年代的黃金期以后，開始快步走下坡路。市縣級結核防治醫療機構紛紛轉型或關撤，到今時今日，已經從巔峰時期遍及全國的幾千家，萎縮至全國地市級以上300家，尚存的機構很多并非純粹開展結核診治業務。

　　“如果照現在的發展態勢，不到10年，一半以上（的醫院）都將消亡。”李亮擔憂地說。

　　新冠疫情以來，各地公共衛生能力建設如火如荼，然而大部分結核病醫院并未分到“一杯羹”。“我一直在呼吁，各地建設呼吸道傳染病‘防線’時，一定要把結核病服務體系作為重點去考慮，這是現成的平戰結合的資源。”李亮說。

　　疾控局改革也重點提及了“傳染病醫院管理”，但目前尚未完全落地。李亮對此充滿期待，他希望這一動作能夠加強醫療機構公共衛生職能，在明確職責、加強指導和監督的同時，加大投入，強調激勵。

　　“結核病在中國現在仍然是大病，每年80萬的新增病例，病人收治如果沒有醫院做支撐，這是很難想象的。”李亮認為，結核病醫院未來在傳染病，尤其是呼吸道傳染病防控方面應該發揮更大的作用。

　　以下是財新記者對李亮的專訪。

結核病診療機構要盡快回歸本職

　　財新：新冠疫情以來，北京胸科醫院承擔了哪些防疫任務？目前診療秩序如何？

　　李亮：北京胸科醫院是一個專科醫院，新冠（管控措施）放開之前，主要任務就是按部就班治療胸部疾病，比如肺部腫瘤、結核病、呼吸科相關疾病等。放開以后，主要任務突然發生調整，前期將診治新冠病人的發熱門診功能放在第一位，發熱門診的就診量增加10倍以上。后來隨著疫情感染波峰走低，發熱門診接診量回落，急診病人突然增加，其中，老年重癥的比例明顯增加。那么到現在為止，我們的核心治療任務是新冠重癥治療。

　　原來北京市新冠定點醫院只有地壇醫院，小湯山醫院和佑安醫院三家。放開以后，二級以上醫院都可以收治合并新冠感染的病人，有救治能力的就必須要收治。我們目前有兩個主要戰場：第一個就是急診，另一個就是呼吸科。這兩個部門接診壓力增加數倍。

　　財新：新冠疫情重創全球結核病防控取得的成果，影響結核病患者服務的供給。胸科醫院屬結核病專科醫院，你所在的醫院結核業務受疫情影響程度如何？接診的結核病人情況有何變化？

　　李亮：疫情影響還是很大的，北京胸科醫院現在接收的結核病病人以北京本地為主，以前外地病人更多一點，疫情防控導致外地病人進京不便。整體來看，這三年接診量一直低于（疫情前）2019年的水平，下滑幅度至少達到20%至30%。病人病情沒有太大變化。

　　財新：總體而言，你認為，新冠疫情對國內結核防控影響如何？結核診療體系是否有受到沖擊？

　　李亮：單純一家醫院的情況很難具有代表性，但世衛組織報告寫得非常清楚：2020年病例發現出現斷崖式下降，2021年較2020年略有升高，但是尚未恢復至2019年的水平。

　　新冠疫情造成的影響絕不限于一個地區或一個國家，而是全球性的。帶來的傷害也是持久的，并非今年努力一下就能夠挽回。一個最直觀的表現就是，目前看來，2035年要終止結核病流行的目標很難如期實現。

　　結核病不像COVID-19的潛伏期只有一周到兩周，它是一種慢性的傳染病，沒有固定潛伏期，可能潛伏幾個月，也可能幾年甚至幾十年。所以我覺得，新冠疫情對結核病的影響，還需要更長時間去觀察或分析。

　　世衛組織估計，2021年中國發現的結核病例數應該在80萬左右。實際上，我們登記在冊的只有這一數字的75%左右，還有四分之一要么沒被發現，要么發現了，但是沒被治療管理，并登記報告給全國結核病專報系統。數量還是比較龐大的，全世界也差不多這個比例。這20多萬未被發現的病例也存在傳染性。

　　從診療體系來看，病人就診肯定受到一定影響，尤其是便利性受損。另外，包括北京胸科醫院在內的很多醫療機構負責結核病診療的工作人員被抽調，從事新冠疫情防控工作，比如檢測核酸或者管理隔離點，這在一定程度上也影響了結核病診療力量。

　　財新：四分之一的病例沒有被發現或者治療產生的進一步后果是什么？

　　李亮：后果是什么？如果經過早期發現、早期治療，結核病的傳染性可以很快下降，比方說經過一個半月左右正確的治療，結核病的傳染性幾乎就沒有了。但是如果病例沒有被發現或者發現后未經治療，傳染性會存在很長時間，這對周圍的威脅要大很多。被漏掉的病人愈多，結核病對社會的威脅就愈大。

　　剛才是從傳染性來講，對病人自身來說，診斷或者治療時機延誤或使病情惡化，痛苦增加。這意味著治療時間更長，治療費用更多，而治療效果還可能被削弱。所以一定要強調，早發現、早治療，才能早痊愈。

　　財新：基于現狀，你有何“補救”建議？

　　李亮：下一步就需要加大患者篩查、發現的力度，例如醫療機構加強診斷新技術的應用，提高敏感度。同時要加大宣傳的力度，勸告出現可疑癥狀的患者及時到醫院就診。

　　另外，專業的結核病診療機構一旦新冠疫情平穩，要盡快的轉變職能，回歸收治結核病人的本職。新冠疫情期間，好多的結核醫院直接變成新冠定點醫療機構，比如武漢市金銀潭醫院、西安市胸科醫院，內蒙古自治區第四醫院等。

　　我們準備搞一個調查，了解新冠疫情對結核病防控的影響：一方面關注疫情對病人的發現和治療到底有什么影響，另一方面重點調研疫情對結核病醫院的影響。目前調查正在設計階段，希望將來得出的結果能為政府制定政策提供一些幫助。

　　財新：管控措施放開后，新冠感染激增。結核病患者如果合并新冠感染，會怎樣？對肺部的傷害是否會加重？

　　李亮：對于結核病人來講，由于肺部本身有疾病，且免疫力相對比較低下，感染風險相比普通人或更高一些。肺結核病人合并新冠肺炎，對肺部愈合和修復肯定有一定影響，但是影響有多大，每個人不太一樣。整體來講，如果免疫正常，新冠病癥修復很快，兩周左右基本就能恢復，而結核病的治療和恢復是一個長期過程，普通病人要治療半年，耐藥病人甚至需要兩年，所以新冠肺炎對結核病長期影響不是很大，除非重癥新冠肺炎。

　　財新：合并感染者有無特殊監測或者注意事項？

　　李亮：對合并感染者，有幾方面的注意事項：一是監測血氧變化；二是注意血象變化；三是及時處理并發癥。老年人免疫力較低且本身肺部質量不佳，有時癥狀表現還不明顯，更需著重關注。

　　要提醒的是，合并感染者首先需要治療的是新冠，而不是結核病，結核病排第二位。因為結核病治療畢竟是一個長期的過程。一般來講，大部分結核藥跟緩解新冠癥狀的藥物之間，沒有明顯的相互作用，所以沒必要停用結核藥。不過，如果患者治療過程中，出現了肝、腎功能損害，或者血象變化，要及時跟醫生溝通，看是否需要對結核藥進行調整。

　　財新：新冠病毒感染已經被宣布回歸“乙類乙管”。回過頭來看，這三年，你認為結核病服務體系整體面貌發生了怎樣的改變？

　　李亮：作為一名醫生和醫院管理者，這三年，辛酸苦辣的感情挺復雜的。新冠大流行以來，很多從事結核病診療的醫生和護士將更多的精力用于新冠防疫。下一步隨著新冠防疫政策的調整，對于結核病來講，我想應該制定更新的工作計劃，爭取把過去的一些遺憾盡快去補回來。加倍工作，把疫情的防控造成的影響降到最低。

　　在這段時間，我們需要真正站在結核病這種古老傳染病的角度，去認真思考幾個問題——哪些是薄弱環節？哪些需要爭取更多的政策？怎么去彌補、去加強？今后，我們需要對老本行的疾病付出更多努力。

“因癥就診”轉向“主動發現”策略

　　財新：回到結核防控本身，預防結核病有哪些手段？接種過“出生第一針”的卡介苗，為什么還有可能得結核病？

　　李亮：傳染病的消滅一定要靠疫苗。應對結核目前只有卡介苗一種疫苗，距離它首次被運用到人體已經過了101年。

　　如果它效果好，結核病早應該控制住了，為什么？很簡單，我們現在卡介苗接種率能到90%以上，出生后24小時內所打的第一針就是卡介苗。如果卡介苗能夠終身免疫，就幾乎不會有新病人了。但實際上，我們每年新增病人還有80多萬。既然不好用，換別的疫苗不行嗎？可惜是，到目前為止，我們還沒找到比卡介苗更好的疫苗。

　　生命科學能做的是有限的。卡介苗對于兒童重癥結核，尤其是全肺結核和結核性腦膜炎，有一定預防作用，其他的并不是特別理想。大量研究證明，卡介苗隨著時間推移，保護作用會顯著降低。因此，國家曾要求兒童七八歲時再種一次，以增強其作用，減少學生得結核的可能性。然而，全世界研究證明，復種作用不大，1997年便取消了。

　　財新：結核病有哪些癥狀？臨床路徑是什么樣？

　　李亮：咳嗽、咳痰、咳血、發燒、午后低熱盜汗……這些都是結核病比較常見癥狀。如果出現這些癥狀超過兩周，那就一定要到定點醫院去做相應檢查，如果條件不允許可以到綜合醫院呼吸科、感染科就診。

　　財新：哪些是結核病的重點高發人群？

　　李亮：老年人、兒童、艾滋病人、糖尿病人、營養不良以及其他免疫低下人群，這些都屬于結核病的高危人群或者易發人群。如果有條件，我們應該對他們進行體檢，這樣能夠最大程度保證多發現病人。

　　原來認為結核病就是青壯年好發，但通過我們調查發現，65歲以上老年人是最高發年齡段。有多重原因：第一人均壽命增加，導致老年病人增多；第二與結核病傳播、感染方式有關系，結核菌感染、進入人體以后，可能進入休眠狀態，不再生長，但沒死（即潛伏感染），潛伏期可達十年。（這期間）不發病，也沒有任何癥狀，一旦老年人自身抵抗力下降，免疫下降，就會導致結核菌再次復發、活躍。

　　還有一個原因就是老年人肺“質量”不好，有合并感染、支氣管擴張、長期吸煙等情況，這也是導致結核病易發的一個重要原因。老年高發已經不是最新趨勢，2010年全國第五次流調結果已經顯現出來，往后每次發布的數據都可以看到這一趨勢。

　　那么兒童為什么容易得結核？主要與免疫力發育不健全有關系。結核病就是專門找免疫力不健全或者免疫低下的人群。

　　財新：潛伏感染的病人具有傳染性么？

　　李亮：潛伏期病人沒有傳染性，但是一旦從“潛伏”變成“活動”狀態，就有傳染性了。

　　財新：中國結核病病人識別、診斷率如何？

　　李亮：中國是一個結核病高負擔國家，病人基數特別大，每年新發的結核病人估計在80萬左右，且這一數據比較穩定，新發病例總數2021年居全球第三，但真正被登記報告的病例每年只有五、六十萬左右，因此每年大概有十幾至二十萬的缺口。

　　當然，有幾項因素引起這一缺口。一是某些醫院對結核病認識不足，警惕性不高。

　　二是國內目前使用的診斷工具不好、不敏感，現在最常見的診斷工具叫痰涂片（病人的痰涂在一個玻璃片，再用顯微鏡觀察）。留取的痰標本不合格，玻片制作過程疏忽，顯微鏡運用不規范，都有可能導致假陰性。最為重要的是，痰涂片的陽性率最高只有30%左右。換句話說，10個結核病人通過痰涂片診斷，最多能發現3個，剩余7個病人是發現不了的。這一診斷工具比較落后，已經用了100多年了。

　　三是病人意識不足。有些病人出現癥狀了，也不到醫院檢查，“堅持”覺得不是結核或者不知道是結核，誤當作輕度感冒。這就導致就診人數少。

　　還有一個重要的因素是，發現策略不足。長期以來，我們實行的是“因癥就診”的發現策略，這就是說病人有了這種癥狀后才到醫院檢查，問題在全國流行病學調查發現，有將近一半的病人沒有顯著癥狀，這類病人不去醫院就發現不了。

　　所以我們應該把這種“因癥就診”的被動策略，向“主動發現策略”轉變。所謂“主動發現策略”就是通過體檢來發現更多結核病人，或者像新冠一樣，專業人員到各地做篩查，最大程度發現病人。但是如果全國人民都篩查結核病的話，顯然不符合成本效益比。所以我經常建議，發現結核病患者，可以依托體檢對重點人群進行篩查。

　　財新：世衛組織推薦的快速分子診斷檢測有助于實現結核病更早和更準確的診斷，目前中國普及狀況如何？

　　李亮：原來我們診斷一個耐藥病人需要三個月時間，分子診斷最快只需大概一個半小時，特異性、敏感性都能大大提升，達到80%至90%。不過，分子診斷在地市普及率僅為30%左右，不到一半。

　　分子診斷又快，又敏感，又方便，又安全，那為什么不用？現在為什么還只在少數醫院，尤其大城市大醫院來用？為什么發現病人的“主力”基層醫療機構不用？

　　最重要的原因有兩點。一是好多新技術沒有物價，沒有物價就不能收費；二是（項目）即使能收費、有物價了，也沒有納入醫保。分子診斷動輒幾百的價格，若沒有納入醫保，病人負擔很沉重。而痰涂片在醫保里，一張只需要8塊左右，成本比較低。另外，對醫院來說，分子診斷設備也挺貴的。

　　財新：為什么這個技術出現很多年，還沒有納入部分地方醫療服務收費目錄？

　　李亮：所以，我就希望我們一塊來呼吁和努力。

耐藥結核治愈率從50%升至70%以上

　　財新：以往數據顯示，全球每年死于結核病的人數遠高于艾滋病，結核治療的困境體現在哪些方面？你如何評價國內現在結核治療的現狀？

　　李亮：中國（結核病）病死率還是很低的，處于國際上最低水平隊列。為什么說結核病人死亡數量比艾滋病多？這是因為結核病的病人基數太高，一年新發大概80萬左右，除此之外還有原有的未治好的結核病人以及耐藥病人。此外，結核患者合并疾病很多，尤其高發人群又是老年人，這拉升了病死率。

　　財新：普通的結核正常用藥，治愈率能達到多少？

　　李亮：敏感結核治愈率在90%以上，治療時間6個月，治療費用約幾千塊錢。一旦發生耐藥，治療時間就會延長四倍，到兩年，花費在20萬到30萬。試想一下，6萬個耐藥病人光藥費就得6萬乘以20萬，這是多么大的一個數字（120億），疾病負擔很重。這也是耐藥結核控制成為防控重點的主要原因。